Pzt - Cmt 8.00 - 20.00 Pazar KAPALI

0(539) 789 35 51

Akasya Acıbadem Kent Kule A/1 Blok Kat:22 Daire:110 Acıbadem / İstanbul

Üst

Online Diyet Anamnez Form

DYT. KÜBRA YAZICI ONLİNE BESLENME VE DİYET DANIŞMANLIĞI BESLENME VE DİYET DEĞERLENDİRME FORMU

TANISI KONULMUŞ HASTALIĞINIZ

BİRİNCİ DERECE AKRABANIZDA KRONİK HASTALIK

DÜZENLİ KULLANDIĞINIZ İLAÇ(LAR)

GEÇİRDİĞİNİZ İŞLEM / AMELİYAT

BESİN ALERJİSİ(LERİ)

İDRAR SÖKTÜRÜCÜ / LAKSATİF / ZAYIFLAMA İLACI / KUSMA ÖYKÜSÜ

GÜNLÜK UYKU DÜZENİNİZ

REGL DÜZENİNİZ

SİNDİRİM SİSTEMİ

Düzenli tuvalet alışkanlığınız

Sindirim sistemi probleminiz: (kabızlık, ishal, ülser, reflü, bulantı, yutma güçlüğü)

Midenize rahatsızlık veren herhangi bir yiyecek veya içecek var mı?

ALIŞKANLIKLARINIZ

Öğün Düzeni

Atlanan Öğün

Ara Öğün Alışkanlığı

Atıştırma Alışkanlığı

Vazgeçilmez Besin

Tüketmediğiniz Besin

Dışarıda Yemek Yeme Alışkanlığı

Hızlı Yemek Yeme Alışkanlığı

Gece Yemek Yeme Alışkanlığı

Psikolojik Durumunuz Beslenmeyi Etkiler Mi?

GÜNLÜK TÜKETİM MİKTARINIZ

Su

Çay / Kahve

Maden Suyu

Asitli İçecekler

Şeker

Tatlandırıcı

Alkol

KİLO ALMA / VERNE ÖYKÜNÜZ

Ne Zaman Kilo Almaya / Vermeye Başladınız?

Şu Ana Kadar Görülen En Yüksek / En Düşük Kilonuz?

Kilo Alma / Verme Sebebiniz Sizce Nedir?

Daha Önce Uygulanan Diyet Programı / Süresi / Sonuç?

Geri Alındıysa / Verildiyse Kaç Kilo

Hedeflediğiniz Kilo Nedir?

FİZİKSEL AKTİVİTE ÖYKÜNÜZ

Düzenli Olarak Yaptığınız Bir Fiziksel Aktivite Var Mı? Sıklığı Nedir?

DÜN GÜN BOYU BESLENMENİZİN ÖĞÜN SAATLERİ / İÇERİĞİ / PORSİYON MİKTARLARI OLMAK ÜZERE YAZAR MISINIZ?

Kahvaltı

Ara Öğün

Öğle Yemeği

Ara Öğün

Akşam Yemeği

Ara Öğün

BUNLARIN DIŞINDA BİLMEMİ İSTEDİĞİNİZ BİR ŞEY VAR İSE NOT EDİNİZ...

PAKET HAKLARINIZLA ALAKALI

Herhangi bir nedenle programınızı dondurmanız gerektiğinde kalan seans haklarınız yanmaz; 4 ay içinde kullanma hakkına sahipsiniz veya seans haklarınızı devredebilirsiniz.

Çalışma sistemimizde paket iptali veya iadesi söz konusu değildir.