Pzt - Cmt 8.00 - 20.00 Pazar KAPALI

0(539) 789 35 51

Akasya Acıbadem Kent Kule A/1 Blok Kat:22 Daire:110 Acıbadem / İstanbul

Üst

Mutfak Anamnez Formu

KİŞİSEL BİLGİLER

TANISI KONULMUŞ HASTALIĞINIZ

DÜZENLİ KULLANDIĞINIZ İLAÇ(LAR)

GÜNLÜK UYKU DÜZENİNİZ

BESİN ALERJİSİ(LERİ)

REGL DÜZENİNİZ

GEBELİK / EMZİKLİK DURUMU

SİNDİRİM SİSTEMİ

Düzenli tuvalet alışkanlığınız

Sindirim sistemi probleminiz: (kabızlık, ishal, ülser, reflü, bulantı, yutma güçlüğü)

Midenize rahatsızlık veren herhangi bir yiyecek veya içecek var mı?

ALIŞKANLIKLARINIZ

Öğün Düzeni

Ara Öğün Alışkanlığı

Hızlı Yemek Yeme Alışkanlığı

Gece Yemek Yeme Alışkanlığı

Atlanan Öğün

Vazgeçilmez Besin

Tüketmediğiniz Besin

Psikolojik Durumunuz Beslenmeyi Etkiler Mi?

GÜNLÜK TÜKETİM MİKTARINIZ

Su

Çay / Kahve

Maden Suyu

Asitli İçecekler

Şeker

Tatlandırıcı

Alkol

KİLO ALMA / VERNE ÖYKÜNÜZ

Ne Zaman Kilo Almaya/Vermeye Başladınız?

Şu Ana Kadar Görülen En Yüksek / En Düşük Kilonuz?

Kilo Alma / Verme Sebebiniz Sizce Nedir?

Daha Önce Uygulanan Diyet Programı / Süresi / Sonuç?

Geri Alındıysa / Verildiyse Kaç Kilo?

Hedeflediğiniz Kilo Nedir?

FİZİKSEL AKTİVİTE ÖYKÜNÜZ

Düzenli Olarak Yaptığınız Bir Fiziksel Aktivite Var Mı? Sıklığı Nedir?

DÜN GÜN BOYU BESLENMENİZİN ÖĞÜN SAATLERİ / İÇERİĞİ / PORSİYON MİKTARLARI OLMAK ÜZERE YAZAR MISINIZ?

Kahvaltı

Ara Öğün

Öğle Yemeği

Ara Öğün

Akşam Yemeği

Ara Öğün

BUNLARIN DIŞINDA BİLMEMİ İSTEDİĞİNİZ BİR ŞEY VAR İSE NOT EDİNİZ...

PAKET HAKLARINIZLA ALAKALI

Herhangi bir nedenle paketinizi dondurmanız gerektiğinde kalan paket haklarınızı 3 ay içerisinde kullanma hakkına sahipsiniz.

Çalışma sistemimizde paket iptali veya iadesi söz konusu değildir.